文章来源：挚嵊咨询
指导语】亲爱的同学，你好，我们是“上海市民健康素养监测”调查员，为监测我市中学生的健康素养水平，我们在全市中学生中进行抽样调查，很高兴地邀请你作为中学生代表参与本次调查。本调查不记名，不是考试，你的信息保密，请你提供真实的想法，用圆珠笔或钢笔在横线上填写准确信息或在符号上面划“√”。多谢你的支持与合作！
你所在的校 年级 班级
第一部分：首先，了解一下你的个人基本情况
1. 你的年龄： 周岁
2. 你的性别：①男 ②女
3. 你的身高： 厘米，体重： 斤
4. 你的户籍：①上海户籍 ②非上海户籍
5. 你的父亲的职业：①机关事业单位 ②交通运输 ③商业、零售业 ④生产、制造、修理业
⑤餐饮、服务业 ⑥无固定职业 ⑦离退休 ⑧家务 ⑨其它
6. 你的母亲的职业：①机关事业单位 ②交通运输 ③商业、零售业 ④生产、制造、修理业
⑤餐饮、服务业 ⑥无固定职业 ⑦离退休 ⑧家务 ⑨其它
7. 你的父亲的文化程度：①文盲或半文盲 ②小学 ③初中 ④中专或高中 ⑤大学及以上
8. 你的母亲的文化程度：①文盲或半文盲 ②小学 ③初中 ④中专或高中 ⑤大学及以上
9. 过去12个月里，与同班同学相比，你认为自己的学习成绩如何？
①差 ②中等偏下 ③中等 ④中等偏上 ⑤优
第二部分：你知道下面的健康知识吗？（每题只选择一个答案）
1. 健康的标准是什么？
①身体没有病 ②不胖不瘦，身体强壮 ③身体、心理和社会适应的完好状态 ④不知道
2. 中学生每天要保证多少小时的睡眠？
①5～6小时 ②7～8小时 ③9～10小时 ④不知道
3. 经常不吃早餐对身体有影响吗？
①不会影响生长发育 ②不会影响学习 ③会影响生长发育和学习 ④不知道
4. 下面预防肥胖的饮食方法正确的一项是：
①多吃油炸的东西 ②多吃植物油，少吃动物油 ③饮食清淡，控制食量 ④不知道
5. 摄入食盐过多容易导致什么疾病？
①高血压 ②胃肠炎 ③肝炎 ④不知道
6. 连续看电视、使用电脑超过多长时间容易损害眼睛？
①15分钟 ②30分钟 ③1小时 ④不知道
7. 以下哪种行为会传播艾滋病？
①蚊虫叮咬 ②与艾滋病病毒感染者共用注射器 ③与艾滋病病毒感染者握手 ④不知道
8. 肺结核主要通过以下哪种行为传播？
①吸入肺结核病人咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的飞沫 ②与肺结核病人握手
③与肺结核病人共用碗筷 ④不知道
请检查一遍是否有漏项。调查结束，再次感谢你的支持！
调查人签名：
调查日期： 年 月 日
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