高频与低频胃肠起搏治疗胃肠动力紊乱性疾病疗效的比较

杨敏　房殿春　隋建峰　龙庆林

(400038  重庆,第三军医大学西南医院全军消化专科中心)

(基础医学部生理学教研室)

【关键词】　胃起搏;胃动力紊乱;功能性消化不良

文章发表地址及时间

第三军医大学学报 第27 卷第5 期2005 年3 月

文章编号:100025404(2005) 0520432204

文章内容

　　提要: 目的 对高频胃肠起搏与低频起搏治疗胃肠动力紊乱性疾病的疗效进行比较。方法 82例胃肠动力紊乱性疾病患者,完全随机分为2 组,低频起搏组50 例,采用111～112 igf(intrinsic gastricslow wave frequency) 的类正弦基波叠加

一系列双极脉冲方波(10 hz) 进行起搏;高频起搏组(对照组) 32 例,采用1210 次/ min的类正弦基波叠加一系列双极脉冲方波(30 hz) 进行起搏。胃起搏1 次/ d ,每次45 min ,共15d。分别记录治疗前、治疗中及治疗后的临床症状变化。结果 治疗后低频起搏组的总有效率为92 % ,高频起搏组的总有效率为91%。高频起搏组治疗后“恶心、呕吐”的改善较低频起搏组更为明显( p < 0105),而低频起搏组“早饱、嗳气”的缓解则较高频起搏组更显著( p < 0. 05) ,但2 组间症状总积分的比较差异无显著性( p> 0105) 。结论　高频起搏组与低频起搏组比较在消除患者症状方面有一定差异,胃肠起搏的疗效与起搏参数有关。

　   关键词: 胃起搏;胃动力紊乱;功能性消化不良

　   中图法分类号:r573 文献标识码: a

comparison of therapeutic eff icacy betweenuencyuency gastroin2testinal pacing on gastrointestinalmotility disorders

yangmin1 , fang dian2chun1 , sui jian2feng2 , long (1gastroenterology research center , southwest hospital , 2depar2tment of physiology , college of medicine , third militarymedical university , chongqing 400038 , china

　abstract : objective 　to compare the therapeutic efficacybetweenuency anduency gastroin2testinal pacingin gastrointestinal motility disorders. methods 　eight2two patientswith gastrointestinal motility disor2ders were randomly dividedinto two groups :uency group ( n = 50) , gastric pacingwith a sinusoidal2likebaseline wave ofuency [1. 1 - 1. 2intrinsic physiologic slow2wave frequency ( igf) ] superimposedwith a se2ries ofuency pulses (10 hz) ,uency group (control group , n = 32) , gastric pacing witha sim2ilar2like sinusoidal baseline wave of 12. 0 cycles/ minsuperimposed with a series of high frequency pulses (20 hz).surface gastric pacing was performed once for 45 min after mealsdaily for 15 d. dyspepsia symptoms were recordedand evaluatedbefore treatment and at 15 d after treatment . re sult s 　totalefficacy inuency group anduency group were 92 %and 91 % , respectively.uency gastric pacing showed ahigher release rate fornausea and vomiting than low2fre pacing ( p < 0. 05) , anduency gastric pacingshowed a high2er release rate for belching and early satietyuency gastric pacing ( p < 0105) . however , there wasnosignificant difference in total symptom score (tss) in groups ( p> 0105) . conclusion 　there are some differencesin theimprovement of clinical symptoms betweenuencyuency groups. the therapeutic efficacyof surfacegastrointestinal pacing may be associated with the pacingparameters.

　key words : gastric pacing ; gastric motility disorders ;functional dyspepsia

　胃肠动力紊乱性疾病在临床上十分普遍,人群发病率为20 %～40%。目前对胃肠动力紊乱性疾病的治疗主要依赖促胃肠动力药物,但部分患者疗效不佳。新近“,胃肠起搏”作为一种胃肠动力紊乱性疾病治疗的新方法已引起人们的关注。胃肠起搏的基本原理是基于胃肠起搏点的电节律活动可被外加的不同频率的电流所“驱动”,利用先进的电子技术模拟正常的胃肠生物电信号,选择适宜的起搏参数,通过体表贴敷电极,作用于胃肠起搏点,并使它产生“跟随谐振”效应,从而纠正异常的胃肠电节律或抑制异位起搏点的电活动,促使胃肠产生足够有效的节律性收缩及推进运动,缓解或消除胃肠功能紊乱的症状,从而达到治疗的目的。cajal间质细胞(interstitial cells of cajal , icc)是具有起搏作用的细胞,可能为胃肠电的起搏细胞,而且与某些胃肠动力紊乱性疾病的发生有关[1 ,2 ]。为了评价胃肠起搏的临床疗效,我们在胃起搏治疗胃动力紊乱的动物实验研究基础上[3 ],进一步开展了胃肠起搏治疗胃肠动力紊乱性疾病的临床观察,比较了高频胃肠起搏与低频起搏治疗胃肠动力紊乱性疾病的疗效。

1   对象与方法

111 　     对象

11111 　入选标准　　症状至少持续4 周,具有下述症状2 项以上。①上腹部及胸骨后疼痛; ②餐后饱胀或胀气; ③早饱;④烧心; ⑤嗳气; ⑥厌食; ⑦恶心; ⑧呕吐; ⑨反酸或食物返流; ⑩难以描述的上腹不适。

　　具有下述胃电图特征2 项以上。①胃动过速,胃电主频>317 次/ min ; ②胃动过缓,胃电主频< 214次/ min ; ③胃电节律紊乱或快速性节律失常,在015～910 次/ min 的胃电频谱上没有主峰;④胃电节律极不稳定,其瞬间频率< 214 次/ min 或> 317次/ min ;⑤胃慢波波形畸变,类正弦状慢波消失,而呈现不规则复合波或棘波等,其波幅、频率大幅波动;⑥胃电慢波幅度低小或呈一直线,或餐后胃电振幅增加量小于餐前振幅的15 %。

　　治疗前停用促动力剂、抑酸剂及镇静药至少1周,治疗期间禁止服用任何影响胃肠动力的药物。无全身性疾患,血生化检查结果未见异常。

11112 　排除标准　　b 超排除肝、胆、胰等脏器器质性病变,排除妊娠、结缔组织疾病及精神病等。

　　经消化道内镜、x 线钡餐造影排除消化道肿瘤、消化性溃疡和胃粘膜糜烂、萎缩性胃炎等上消化道器质性病变。

1. 1. 3 　病例来源　　为西南医院2002 年2 月至2003 年7 月门诊和病房的胃肠动力紊乱性疾病患者共82例,诊断按照统一的罗马Ⅱ标准。其中有功能性消化不良57 例,顽固性恶心呕吐6 例,糖尿病胃轻瘫2 例,胃下垂3 例,胃食管反流病6例,肠易激综合征8 例。

112 　方法

　　82 例患者随机分为低频起搏组和高频起搏组(对照组) ,两组患者病种分类情况见表1。低频起搏组50 例,其中男22例、女28 例,年龄15～73 (4015 ±2118) 岁,病程1～20 年,平均810年。高频起搏组32 例,其中男13例、女19 例, 年龄14～72(4210 ±2214) 岁,病程1～19 年,平均为613 年。两组年龄、性别差异无显著性意义( p> 0105) 。低频治疗组,采用111～112 igf(intrinsic gastric slowuency) 的类正弦基波叠加一系列双极脉冲方波(频率为10 hz ,脉宽为50 ms) 进行起搏;高频起搏组(对照组) 32例,采用1210 次/ min 的类正弦基波叠加一系列双极脉冲方波(频率为30 hz ,脉宽17 ms)进行起搏。起搏强度以每个患者自身耐受程度而分别调节,其中类正弦基波的幅度(波峰2峰值) 占总强度的3/ 5～2/ 3 ,脉冲占1/3～2/ 5。患者自觉超低频贴敷电极片处有轻微的针刺感、温热感及抬举感为度。胃肠起搏1 次/ d ,每次45 min ,15 d 为1个疗程,均在餐后进行。所有入选病例在治疗前及治疗15 d后行胃电图检查,记录胃电参数。同时记录治疗前、治疗中及治疗后的临床症状并评分,记录治疗过程中不良反应发生情况。表1　两组患者的病种分类情况tab 1 　type of gi motility disorder in two groups

ndisease typeuency groupuency groupfunctionaldyspepsia 35 22nausea &vomiting 3 3iritable bowel syndrome 3 53gastroesophageal reflux disease 3 3 3diabetic gastroparesis 20gastroptosis 2 1total 50 323 : with dyspepsia symptoms1

1. 2. 1 　胃肠起搏器治疗的具体操作方法

1. 2. 1. 1 　定位　　胃起搏时,按全国胃电图学会规定的胃体( - ) 和胃窦( + )的位置或用x线定位患者胃体、胃窦在腹部体表的投影部位。负极置于胃体在体表投影处。合并便秘或腹泻者加以肠起搏,其正极贴在脐上1～2cm处,负极放置于剑突与脐连线中点向右5～10 cm。

1. 2. 1. 2 　选择起搏频率　　低频治疗组,采用111～112 igf 的类正弦基波叠加一系列双极脉冲方波(频率为10hz ,脉宽为50ms) 为治疗频率;高频起搏组(对照组) ,采用1210 次/ min的类正弦基波叠加一系列双极脉冲方波(频率为30 hz ,脉宽17 ms)为治疗频率。

1. 2. 1. 3 　选择起搏强度　　以每个患者自身耐受程度而分别调节,其中起搏基波幅度占3/ 5～2/ 3 ,脉冲幅度占1/3～2/ 5。各项指标互相配合,达到好的治疗效果,使患者感到舒适,自觉贴敷电极片处有轻微的针刺感或温热感及抬举感为佳。胃肠起搏1 次/d ,每次45 min ,15 d 为1 个疗程,均在餐后进行。

1. 2. 2 　评价标准及疗效观察

1. 2. 2. 1　记录治疗前、治疗中及治疗后的临床症状并进行评估　　根据症状的严重程度及发作频率进行记分,在治疗前后按统一标准对患者的各项症状进行分级(0～3级) 。症状的严重程度评分标准为:无症状,记0 分;轻度,需提醒方能意识到症状存在,记1分;中度,有症状主诉,但不影响正常生活,记2分;重度,症状严重,明显影响正常生活,记3 分。症状发作频率评分标准为:轻度,隔3～4 d或以上发作1 次,记1 分;中度,隔1 d 发作1 次,记2 分;重度,每天频繁发作,记3 分。

1. 2. 2. 2 　临床疗效评价标准　　治疗前后根据症状总积分(total symptom score ,tss,为将各级症状所占的百分比和症状评分相乘为症状总积分) 和胃电图变化评定疗效。①显效:治疗后症状改善2个等级或患者自觉症状完全消失,tss 下降百分比> 75 % ,饮食增加或体重增加,睡眠正常。②有效:治疗后症状改善1个等级或患者自觉症状减轻或减少,tss 下降百分比> 50 % ,但≤75 %,饮食也较前增加。③无效:治疗后患者自觉临床症状无明显减轻或症状加重, tss 下降百分比< 25%。④显效率和有效率的评估:显效率= 显效数/ 总例数;有效率= (有效数+ 显效数) / 总例数。

113 　统计学处理

　　数据用€x ±s 表示。应用spss 10. 0 软件进行统计分析,两组患者治疗前后症状积分指标变化用配对t检验,组间治疗后症状积分下降值用两组资料t 检验。

2 　结果

2. 1 　两组患者治疗前后各症状积分变化

　　所有患者对胃肠起搏有良好的耐受性,未发生任何不良反应。两组患者治疗前各症状积分无显著差异( p > 0105),治疗15 d 后低频起搏组上腹痛、早饱、恶心、呕吐、嗳气、厌食等症状积分及总积分值均较治疗前明显下降( p < 0101),其中嗳气、早饱症状缓解尤其明显( p < 0101) ,见表2。高频起搏组除“反酸”症状积分下降值差异无显著性外( p> 0105) ,其余症状的改善与治疗前相比统计学均有显著差异( p < 0101) ,其中恶心、呕吐症状改善尤其显著(p < 0101) ,见表2。高频起搏组治疗后“恶心、呕吐”的改善较低频起搏组更为明显( p < 0105),而低频起搏组“早饱、嗳气”的缓解则较高频起搏组更显著( p < 0105) ,但两组间症状总积分的比较差异无显著性( p> 0105) 。

2. 2 　两组患者有效率和显效率的比较

　　治疗后两组显效、有效及无效例数见表3。低频起搏组的总有效率为92%,其中显效率为71%,平均起效时间为416 d;高频起搏组的总有效率为91%,其中显效率70%,平均起效时间为517d。低频起搏组稍优于高频起搏组,但两组患者各种症状总有效率比较,差异无显著性( p > 0. 05) 。

3 　讨论

　　临床上胃肠动力紊乱性疾病十分常见,常表现为上腹部及胸骨后疼痛、餐后饱胀或胀气、早饱、烧心、嗳气、厌食、恶心、呕吐、反酸、食物返流及难以描述的上腹不适等一系列消化道症状。胃肠动力紊乱可表现为动力低下、动力亢进及反流3种类型,在胃电图上常表现为胃动过速(tachygastrias) 、胃动过缓(bradygastrias)、胃电节律紊乱(gastric arrhythmia)及快速性节律失常等。在治疗方面,目前临床上多采用促胃肠动力药进行治疗,胃肠动力药副作用大,且部分患者疗效亦不理想,使其临床应用受到限制。值得庆幸的是,一种非药物疗法,亦即胃电刺激已引起人们的关注。依据电刺激波形和频率的不同可将胃电刺激分为以下3种类型[4 ] :低频胃电刺激(即胃电起搏,gastric electrical pac2ing)、高频胃电刺激(uency gastric electrical stim2ulation) 和连续神经胃电刺激(se neural electricalstimulation)。胃电起搏可诱发胃电慢波,但不能触发峰电活动,其对胃排空、胃动力指数的影响尚无定论[5];高频胃电刺激对胃内在频率的影响不大,但可诱发较高的动力指数,并显著改善恶心和呕吐等消化不良症状,提高患者生活质量,改善营养状况[6];连续神经胃电刺激则可诱发胃收缩,具有直接促胃肠动力的潜能[7] 。本研究表明,从体表输入适宜参数的起搏信号能明显改善患

者的胃肠动力功能,缓解或消除临床症状,证明胃肠起搏对胃肠功能紊乱性疾病有较好疗效。

很多作者对胃电刺激对胃运动、胃排空和临床症状的影响进行了临床和动物实验研究,虽然研究结果不尽一致,多数研究表明[8 ],低频刺激可使胃电节律紊乱恢复正常,诱发胃慢波和加速胃排空;而高频刺激对胃排空则影响不明显,但能缓解胃轻瘫患者恶心和呕吐的症状。本研究表明,高频起搏组与低频起搏组在患者症状改善方面有一定差异,高频胃起搏对“恶心、呕吐”的缓解优于低频胃起搏,而低频胃起搏对“早饱、嗳气”的缓解优于高频胃起搏,但两组间症状总积分及总有效率的差异并无显著性。上述结果提示对于临床表现不同的患者宜采用不同参数的胃电刺激,才能达到理想的治疗效果。

胃肠起搏治疗是依据“胃肠起搏”理论和“驱动2跟随2谐振”效应理论,并利用先进的计算机技术三维时空,模拟胃肠道生物电现象,并反馈作用于胃肠起搏点以驱动慢波节律产生起搏效应[9],迫使胃肠跟随正常的蠕动规律,达到恢复或改变胃肠功能活动,消除或减轻症状的目的。在胃起搏方式和波形方面,目前国外一般采用体内置入式脉冲方波刺激,直接通过胃浆膜或粘膜电极诱发胃电慢波或峰电活动[5,10 ,11 ] 。但我们以往的动物实验研究证实,采用同样波形(单纯的周期性的脉冲方波)不能从体表有效触发慢波或慢波基础上的峰电活动[3 ] 。

本研究显示,采用低频类正弦基波叠加一系列双极高频脉冲而合成的“特殊波形”进行体外胃肠起搏可明显改善胃肠动力紊乱性疾病患者的临床症状和胃电活动,为胃肠动力紊乱性疾病的治疗开创了一条新的途径,其优点在于: 

①克服了药物的副反应及手术的创伤和交叉感染

②能纠正异常的胃肠电节律,对胃肠动力低下、亢进和返流有效。

③起搏器体积袖珍化、便于随身携带,适宜家庭使用或外出旅行备用。

④操作简便、安全可靠,无痛苦,深受患者欢迎。

⑤成本低廉、经济实用、疗程短。但鉴于此种仪器的临床应用时间短,故对远期疗效尚有待进一步观察。

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                                                                                                    (编辑　汪勤俭)

基金项目:西南医院创新基金资助项目(2001)

supported by the foundation of innovation of southwesting (2001)

作者简介:杨　敏(1974 - ) ,女,四川省岳池县人,博士研究生,讲师,主要从事消化道