医疗广告审查申请表,包括申请日期,医疗机构第一名称,发证卫生行政部门,《医疗机构执业许可证》登记号,法定代表人(主要负责人)身份证号,校验有效期,医疗机构地址,所有制形式,医疗机构类别,拟发布的广告,诊疗科目,床位数,接诊时间,联系电话,邮编,发布媒体类别,经办人联系电话(手机),法定代表人签名,医疗机构(盖章)等内容。
医疗广告管理办法相关规定
第二条本办法所称医疗广告,是指利用各种媒介或者形式直接或间接介绍医疗机构或医疗服务的广告。
第三条医疗机构发布医疗广告,应当在发布前申请医疗广告审查。未取得《医疗广告审查证明》,不得发布医疗广告。
第四条工商行政管理机关负责医疗广告的监督管理。
卫生行政部门、中医药管理部门负责医疗广告的审查,并对医疗机构进行监督管理。
第五条非医疗机构不得发布医疗广告,医疗机构不得以内部科室名义发布医疗广告。
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