超声辅助导管溶栓显著降低中危肺栓塞风险

一项跨越美国与欧洲、历时近四年的大规模随机对照试验近日在医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）上公布结果：对于中危急性肺栓塞患者，在抗凝基础上联合超声辅助导管定向溶栓（USAT），可显著降低7天内肺栓塞相关死亡、心肺失代偿或循环衰竭、肺栓塞症状性复发的复合风险，且不增加大出血发生率。这一来自"HI-PEITHO试验"的重磅发现，为临床医生处理这一棘手病种提供了新的循证依据。

肺栓塞按血流动力学稳定性分为高危、中危和低危三级。中危肺栓塞患者虽尚未出现休克，但右心室功能已受损，病情可能在短时间内急剧恶化。现行指南对这一群体的策略长期存在争议：单纯抗凝保守稳妥，但对已处于边缘状态的右心功能支撑不足；全身静脉溶栓确切，却因大出血和脑卒中风险居高不下而令临床医生望而却步。如何在与安全性之间找到平衡点，一直是心血管和急诊领域的核心难题。

正是在这一背景下，超声辅助导管定向溶栓技术应运而生。其核心原理在于：将导管直接置入肺动脉血栓处，局部释放组织型纤溶酶原激活剂（tPA，即阿替普酶），同时通过导管内置的高频低功率超声探头，打破血栓纤维蛋白结构，使溶栓药物更充分地渗透至血栓内部。理论上，这一方法可以在减少阿替普酶总用量、缩短给药时间的同时，维持甚至增强溶栓效果，从而降低出血风险。

此次公布结果的HI-PEITHO试验，正是为验证上述理论而设计的一项严格的随机对照研究。该试验采用适应性设计，在美国和欧洲共59个中心开展，2021年8月至2025年7月间完成患者入组，由医疗器械企业波士顿科学公司（Boston Scientific）提供资助。研究使用的核心设备为波士顿科学公司旗下的EkoSonic血管内系统，这一超声辅助导管装置目前已在临床中广泛用于肺栓塞的介入。

研究纳入年龄18至80岁、确诊为中危肺栓塞的患者。中危的判定标准须同时满足：影像学证实右室与左室舒张末期内径比≥1.0（提示右心室明显扩张），以及肌钙蛋白升高（提示心肌损伤）；此外还需满足至少两项心肺功能异常指标，包括收缩压≤110 mmHg、心率≥100次/分、呼吸频率>20次/分。Zui终共有544例患者纳入意向分析，平均年龄58.2岁，女性占42.6%，急性肺栓塞症状平均持续3.7天。按1:1随机分配后，介入组（超声辅助导管溶栓联合抗凝）273例，对照组（单纯抗凝）271例。

试验的主要终点为随机化后7天内发生以下任一事件：肺栓塞相关死亡、心肺失代偿或循环衰竭、肺栓塞症状性复发。结果显示，对照组主要终点事件发生率为10.3%（28例），介入组仅为4.0%（11例），相对风险降低61%（相对风险比0.39，95%置信区间0.20～0.77，p=0.005），差异具有高度统计学意义。

进一步拆解复合终点的各构成要素可以发现，获益主要来源于心肺失代偿/循环衰竭风险的显著下降——介入组发生率3.7%，对照组高达10.3%，相对风险比0.4（95%置信区间0.2～0.7）。肺栓塞相关死亡（介入组1.1% vs 对照组0.4%）及症状性肺栓塞复发（两组均为0.4%）方面，两组之间未见统计学差异，但肺栓塞相关死亡的点估计值提示介入组略高，研究者认为这与总体事件数量少、统计效能不足有关，尚不能据此得出确定性结论。

在安全性方面，试验结果同样令人鼓舞。随机化后7天内，介入组大出血发生率为4.1%（11例），对照组为2.2%（6例），差异无统计学意义（p=0.32）；30天内大出血率两组分别为4.1%和3.0%，同样未见显著差异（p=0.64）。30天内严重不良事件发生率介入组14.8%、对照组16.2%，相对风险比0.9（p=0.64），亦无显著差别。值得特别关注的是，两组患者均未发生颅内出血，这与既往全身静脉溶栓研究中颅内出血风险明显升高的情况形成鲜明对比，进一步支持了局部导管溶栓路径在安全性上的优势。

领衔这项研究的美国麻省总医院（Massachusetts General Hospital）心血管病学家肯尼斯·罗森菲尔德（Kenneth Rosenfield）表示，各参与中心对试验方案的依从性极高，本研究结果有力提示这一介入策略在中危患者群体中兼具良好的与安全性。研究团队同时指出，目前针对受试者的12个月长期随访仍在进行中，以评估超声辅助导管溶栓对肺栓塞后长期结局（包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压等远期并发症）的潜在影响。此外，由于本研究总体事件发生率较低，对特定患者亚组的治果比较及出血并发症的精细分析，尚需积累更大样本数据才能得出确切结论。

此次HI-PEITHO试验结果，是迄今为止针对超声辅助导管溶栓技术中危肺栓塞规模Zui大、设计Zui为严格的随机对照证据。随着12个月随访数据的陆续公布，这一介入疗法有望在未来的国际指南中获得更别的推荐，进而推动中危肺栓塞临床诊疗路径的系统性更新。