里斯本观光电梯事故报告揭示严重安全隐患

葡萄牙航空与铁路事故预防调查局（gpiaaf）于2025年10月20日发布初步调查报告，确认里斯本荣耀电梯事故的核心原因之一是牵引缆绳未获乘客运输认证。该缆绳在投入使用仅337天后发生断裂，直接导致9月3日发生的脱轨事故，造成16人死亡、21人受伤。报告强调，该部件不仅不适合该电梯系统，也不符合安装规范中关于端部防扭转装置的要求。

尽管该缆绳在类似系统中曾违规运行超过600天未发生事故，调查机构仍表示无法断定其不合规性是否为事故决定性因素。然而，报告明确指出，运营方carris公司在缆绳采购、验收及安装环节存在严重流程缺陷，且日常维护记录存在“虚假完成”或操作不规范现象。

事故当日，尽管检查记录显示正常，但证据表明维护团队并未按时到场。负责维护的mntc公司技术人员在缺乏明确指导和有效监督的情况下作业。此外，报告指出，carris内部普遍存在“安全仅依赖缆绳完整性”的错误认知，导致未对制动系统进行正式安全评估。

值得注意的是，葡萄牙特种设备监管体系存在结构性漏洞：荣耀电梯与拉瓦电梯的安全运营完全由carris自行负责，缺乏任何独立的公共或私人外部监督机制。事故发生后，carris公司电动交通维护主管被解职，但公司辩称自2019年起技术责任已转移至mntc公司。里斯本市长卡洛斯·莫埃达斯则强调事故纯属技术原因，反对将其政治化。

对中国行业从业者而言，此案例凸显了特种设备全生命周期管理的极端重要性，尤其在缺乏第三方独立监管的市场环境中，运营方更需建立严格的内部审核机制与真实可追溯的维护记录，避免“重使用、轻监管”的惯性思维。