山东济宁小不点听力语言康复研究中心咨询登记表

姓    名

 

性    别

 

家长姓名

 

所属关系

□父亲□母亲□其他        

联系电话

 

出生日期

 

详细地址：

咨询时间

 

咨询方式

电话□现场□网络□

耳聋发现时间

 

耳聋原因

 

耳聋类型

 

双耳听力情况

左耳：

助听方式

 

右耳：

语训经历

有□  无□

语训时长

 

目前的听力及语言基础：

配戴助听器经验

助听器配戴日期

 

 

持续佩戴时间

 

补偿听力左耳

 

 

补偿听力右耳

 

植入人工耳蜗情况

耳蜗开机日期

 

耳蜗型号

 

耳蜗植入医院

 

术前佩戴助听器情况

有(   )

无(   )

助听器佩戴时间

   (月)

咨询问题

 

 

 

 

解答情况