恶性肿瘤病人的营养支持问题

肿瘤营养学的兴起及临床应用——恶性肿瘤病人的营养支持问题

江志伟　黎介寿

【摘 要】肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，是进行肿瘤的预防及治疗的一门新学科。恶性肿瘤病人营养不良发生率高，营养不良降低肿瘤治疗的有效性，增加化、放疗的毒副作用，降低病人的生活质量，缩短肿瘤病人的生存时间。营养不良的发生原因是多方面的。运用肠内和肠外营养支持，及免疫代谢调节的方法，有望为临床肿瘤病人的治疗开创新的途径和方法。
         
  恶性肿瘤发病有不断增加的趋势，目前已是人类死亡原因的第二位，虽然手术、化疗、放疗及生物免疫治疗已取得了很大的进步，但肿瘤治疗的效果仍未能达到令人满意的程度，肿瘤病人的综合治疗仍有待进一步地改善和提高。
   
  近年来，由于人们发现营养与肿瘤的发病及预防，营养对肿瘤治疗，以及营养对改善肿瘤病人的预后及生活质量方面均具有重要作用，因此，一个新的学科——肿瘤营养学（nutritional oncology）正逐渐形成并兴起，肿瘤营养学的研究及发展方向主要是利用营养学的方法和理论进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤的防治开辟了一个新的途径及方法。南京军区南京总医院全军普外研究所在2001年5月，率先在国内建立了首家恶性肿瘤病人的临床营养支持病区，目前已诊治恶性肿瘤营养不良病人数百例，营养不良改善及治愈率达到60％～70%，取得比较好的临床治疗效果。
  一方面，营养与肿瘤的发病及预防关系密切，目前虽然肿瘤发病原因仍未完全阐明，但研究表明约有三分之一的肿瘤发病与营养因素有关，高脂饮食、某些微量元素的缺乏、低膳食纤维饮食等，可能与结直肠癌、胃癌、乳腺癌、前列腺癌等肿瘤的高发生具有一定的相关性。因此，通过合理的饮食指导及积极的体能锻炼，是降低及控制肿瘤高发生的有效方法之一。目前国际肿瘤协会已推荐了包括控制高碳水化合物、高脂饮食，控制肥胖，多吃新鲜蔬菜及水果，少食烟熏、火烤的食物等14条营养保健措施。针对我国肿瘤高发病的严峻形势，通过饮食及营养方法加强肿瘤的预防及控制，不失为一个值得重视并需加大宣传的重要措施。
  另一方面，目前在我国临床肿瘤的治疗中，还比较普遍地忽视营养支持的重要性，许多大型的肿瘤专科医院很少有专门的营养支持的小组，有很多肿瘤病人是在饥饿及营养不良的情况下，反复多次地进行化疗、放疗或手术治疗。由于营养不良，血浆蛋白水平降低，机体对化疗药物的吸收、分布、代谢及排泄均产生障碍，显著地影响化疗药物的血药动力学，导致化疗药物的毒副作用增加，机体耐受性下降，抗肿瘤治疗效果也大打折扣。营养不良也同样使放疗病人的耐受性下降。已有大量的研究表明，恶性肿瘤病人营养不良的发生率高达40％～80%，在诊断时约有一半的肿瘤病人已有体重下降，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等肿瘤病人的营养不良发生率高。营养不良不但导致抗肿瘤治疗耐受性下降，而且由于营养物质的缺乏，导致免疫功能下降，感染发生率增加，因此不难发现，营养不良的肿瘤病人在手术等治疗中，并发症及死亡率均有显著增高。同时，由于营养不良导致消瘦、体弱等原因，严重地影响病人的体力及参与社交活动的能力，导致生活质量下降。另外，由于营养不良导致的并发症，又将相应增加治疗的费用。早在20世纪30年代就有研究报道，约有20%以上的肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良。另外值得注意的一项研究中发现，体重下降的化疗病人与体重没有下降的化疗病人相比，体重下降肿瘤病人的生存时间明显缩短。由此可见，营养不良及体重下降显著地影响了肿瘤病人的预后及生活质量，因此，在肿瘤病人的治疗过程中重视营养支持的重要性，改善营养状况是非常必要的。
 
  肿瘤病人发生营养不良及体重下降的原因是多方面的，主要原因包括：进食减少、代谢异常、急性炎性反应增加等。由于手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗均可以引起肿瘤病人的进食减少，肿瘤本身引起的消化道梗阻等也常是进食减少的原因之一。肿瘤病人的代谢异常主要表现为肌肉及脂肪的大量消耗，而单纯饥饿时机体节省瘦肉质群的代偿保护机制被破坏。随着对肿瘤恶液质发病机理的不断认识，人们发现肿瘤病人的营养不良通过普通的营养支持手段及方法往往很难纠正，而必须强调营养支持的同时针对肿瘤病人的异常代谢进行调节。因此，在临床肿瘤病人的治疗中，营养支持联合代谢调理是一项富有挑战性的工作，需要进一步地加大投入，加大研究的力度。
  临床营养支持的兴起始于上世纪70年代以后，营养支持的进步被认为是二十世纪现代外科的五大进展之一，与重症监护、围手术期处理、微创技术、器官移植等重大进步一起推动了临床外科学的发展，使得许多危重病人得以救治成功，其中营养支持的作用功不可没。肿瘤病人无疑是一个发生营养不良及许多并发症的高危人群，然而令人遗憾地是在临床肿瘤的治疗中，肿瘤病人营养状态的变化及营养支持的实施，往往未被医生甚至病人自身所重视。我们认为